Nombre de la Institución Religiosa
Dirección
Teléfono/Celular
Correo electrónico (requerido)
Titular
Rubro
Nombre de fantasía del comercio
Nombre de fantasía del Lavadero
Profesión
➡️ Elija su Franja Horaria según cada día
Lunes a Viernes (Seleccionar en caso de ser Kinesiologo, Fisiatra, Fonoaudiologo, Psicólogo, Nutricionista, Terapista Ocupacional o Psicopedagogo) 7 a 14 hs
Lunes 10 a 13 hs13 a 16 hs
Martes 10 a 13 hs13 a 16 hs
Miércoles 10 a 13 hs13 a 16 hs
Jueves 10 a 13 hs13 a 16 hs
Viernes 10 a 13 hs13 a 16 hs
Nombre Completo
Correo electrónico
➡️ Elija su Oficio ALBAÑILPINTORGASISTAELECTRICISTAHERREROYESEROCONSTRUCCIÓN EN SECO
Nombre y Apellido
Número de Documento
Dirección del comercio
Nombre de fantasía de la peluquería
Teléfono
Nombre de fantasía de Centro de Estética
⭕ DATOS DEL HOTEL/ALOJAMIENTO
Nombre del Hotel / Alojamiento
Email
➡️ DECLARACIÓN JURADA SOBRE CORONAVIRUS / INGRESO DE PERSONAS
Puesto de Consulta
1️⃣ Lugar de procedencia:
2️⃣ Lugar de destino:
3️⃣ Si permanece en Monte, ¿Cuánto tiempo se va a quedar?
4️⃣ ¿Qué tipo de actividad realizara en nuestro Partido?
5️⃣ ¿Estuvo anteriormente en el exterior en los últimos 14 días? SINO
6️⃣ ¿Ha estado en contacto con alguna persona que provenga del exterior en los últimos 14 días? SINO
7️⃣ ¿Tiene fiebre con algún síntoma respiratorio como tos, dolor de garganta, dificultad para respirar? SINO
➡️ DATOS DE LA PERSONA
Nombre Completo:
DNI:
Teléfono:
Teléfono de Contacto de un familiar:
📞 Si responde afirmativamente a cualquiera de las consultas 4, 5 o 6 llamar al 408314
📄 Adjuntar Documentación
El presente formulario será tomado como Declaración Jurada Acepto
