DATOS PERSONALES

Nombre y Apellido

Número de DNI

Fecha de Nacimiento

Domicilio

Localidad

CP

Domicilio Constituido (Notificaciones)

Localidad

CP

Teléfono Particular

Celular

Email

Sexo

Indicar y Completar en caso de encontrarse en una situación de especial vulnerabilidad o emergencia (ej. Enfermedad, discapacidad, electrodependencia, edad avanzada, vulnerabilidad social, etc).

Observaciones

DATOS DEL/LOS RECLAMADO/S

Nombre del/los denunciados

Domicilio

Localidad

CP

Teléfono

CUIT

RECLAMO

Breve relato de los hechos ¿Cuál es el problema?

PRETENSIÓN

¿Cómo esperas que se resuelva? Selecciona el que corresponda
Cambio de productoBonificación en el abonoCompensación de mis gastosReparación del producto / servicio técnicoAnulación del contratoDevolución del dinero
Otros (Decinos como)

DOCUMENTACIÓN

Adjuntar a la presente planilla de reclamo la documentación que constata la relación de consumo.

AUTORIZACIÓN

Autorizo a compulsar, fotocopiar el expediente, asistir a las audiencias y demás actos al:

Señor

DNI

Observaciones:

ACEPTACIÓN

Acepto el caracter de declaración jurada del presente formulario de denuncia.

Haz click una sola vez y aguarda la confirmación de realización exitosa.